Wer einen Antrag stellen will, sollte früh alle notwendigen Unterlagen sammeln. Dazu gehören in der Regel:
- Ärztliche Bescheinigung zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung (z. B. sehr starke Fehlsichtigkeit oder Kontaktlinsenunverträglichkeit)
- Kostenvoranschlag der Augenklinik (detaillierter Plan aller Kosten)
- Augenarztbefunde, z. B. Dioptrienwerte, Visus mit Brille oder Kontaktlinse und Hornhautdicke
- Kopien von elektronischer Gesundheitskarte (eGK) oder Personalausweis
Diese Unterlagen sind wichtig für die reibungslose Prüfung Ihres Antrags. Reichen Sie alles vollständig und aktuell ein, um Fehler zu vermeiden. Wenn Unterlagen fehlen, kann die Übernahme der Kosten abgelehnt werden.
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Sie müssen die Kostenübernahme bei der gesetzlichen Krankenkasse beantragen, doch die Prüfung erfolgt nur in Ausnahmefällen. Fehlsichtigkeit gilt meist nicht als Krankheit. Nur in medizinisch notwendigen Ausnahmefällen wird Ihr Antrag geprüft. Daher ist ein ärztliches Gutachten besonders wichtig. Weitere typische Unterlagen:
- Ärztliches Gutachten, das eindeutig die medizinische Notwendigkeit belegt (z. B. bei Kontaktlinsenunverträglichkeit oder starker Anisometropie)
- Ein formloser Antrag auf Kostenübernahme vor Behandlungsbeginn
- Frühere Augenbefunde oder Nachweise zu bisherigen Sehhilfen und Beschwerden
Die Krankenkasse prüft Ihren Antrag individuell. Die GKV muss in der Regel innerhalb von drei Wochen entscheiden, solange kein Gutachten nötig ist. Ist ein Gutachten erforderlich, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Versäumt die Kasse diese Fristen, gilt Ihr Antrag als genehmigt. Trotzdem sollten Sie eine schriftliche Bestätigung einholen. Viele gesetzliche Krankenkassen verlangen lückenlose Unterlagen und lehnen Anträge ohne klare Indikation oft ab. Trotzdem kann sich ein Antrag lohnen, wenn alle medizinischen Voraussetzungen klar belegt sind.
Private Krankenversicherung (PKV)
In der privaten Krankenversicherung ist meist ein medizinisch notwendiger Antrag erforderlich. Die genauen Unterlagen variieren nach Tarif. Häufig sind nötig:
- Ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit der Behandlung
- Heil- und Kostenplan der Augenklinik (inklusive Voruntersuchung, Behandlung und Nachsorge)
- Formloser Leistungsantrag vor Behandlungsbeginn, um die Übernahme der Kosten zu klären
- Zahlungsnachweise und Rechnungen für die Erstattung nach der Behandlung (gemäß § 192 VVG)
Diese Unterlagen ermöglichen eine transparente Prüfung durch die PKV. Klären Sie frühzeitig mit Ihrer Versicherung, welche Fristen gelten. Oft muss die Behandlung vorab genehmigt werden. In der PKV erfolgt eine Rückerstattung in der Regel erst nach Abschluss der Behandlung.
Fehler, die Sie vermeiden sollten
- Beginnen Sie nie eine Behandlung ohne schriftliche Genehmigung Ihrer Krankenkasse. Ohne Genehmigung kann der Kostenerstattungsantrag abgelehnt werden.
- Achten Sie auf Vollständigkeit der Unterlagen: Fehlen z. B. Gutachten oder Angaben im Kostenplan, wird der Antrag oft formal abgewiesen.
- Reichen Sie den Antrag direkt bei der zuständigen Stelle Ihrer Kasse ein, nicht über Hotlines oder allgemeine Portale.
- Klären Sie im Vorfeld, ob Arzneimittel oder weitere Nachsorgekosten separat abgerechnet werden müssen.
Fristen und Besonderheiten
Bei der GKV gilt: Innerhalb von drei Wochen muss über Ihren Antrag entschieden werden, wenn kein Gutachten angefordert ist. Ist ein ärztliches Gutachten nötig, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Wird keine Entscheidung getroffen, gilt der Antrag als genehmigt. In der PKV richten sich Fristen nach Ihrem Vertrag. Informieren Sie sich vorher, ob Ihre PKV bestimmte Fristen oder Vorgaben für den Antrag hat.
Ansprüche auf Kostenerstattung verjähren nach § 195 BGB in drei Jahren (ab Ende des Kalenderjahres der Behandlung). Eine rückwirkende Erstattung ist meist nur in medizinischen Notfällen oder mit besonderer Begründung möglich.
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